早期肺癌病人不用再遭受“開膛破肚”之苦，單孔胸腔鏡手術(shù)可將微創(chuàng)進(jìn)行到底
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會胸外科管理分會主委、廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科主任喬貴賓教授
肺癌是惡性腫瘤的“頭號殺手”。十幾二十年前，傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)往往需要卸掉一兩根肋骨，“開膛破肚”讓胸腔完全暴露才能充分切除腫瘤。近十年來，胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的作用逐漸被人們所認(rèn)識，今年新頒布的《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》再次強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)在肺癌治療中的作用。
對于微創(chuàng)手術(shù)的理解，很多患者可能還停留在傷口多少和大小以及是否美觀上，但這只是“表面功夫”。隨著外科醫(yī)生技能的不斷提高，目前胸腔鏡手術(shù)無論從切口類型到切口位置的選擇上都有了“傷害更小”、更貼近“微創(chuàng)”本義的探索。
文/廣州日報記者翁淑賢
通訊員張青修
病例
開小孔切大瘤
疼痛輕住院短
46歲的張女士去年有段時間老咳嗽并伴有胸部脹痛。經(jīng)PET/CT檢查，結(jié)果提醒她的右下肺背段有6cm的占位。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，評估她個人情況，建議做手術(shù)根治。雖然傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方便探查和病灶清理，但擔(dān)心開胸手術(shù)出血多、可能出現(xiàn)并發(fā)癥意外，而且術(shù)后大傷元?dú)?，恢?fù)慢還可能嚴(yán)重影響日后的工作和生活，她決定接受微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。
去年10月，她在廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科接受了單孔胸腔鏡下右中下肺癌根治術(shù)，手術(shù)順利，病理結(jié)果提示為肺腺癌。令她欣慰的是，術(shù)后兩三天便能恢復(fù)活動，疼痛也沒想象的劇烈，術(shù)后一個星期便出院了。
探索
切口類型和位置
都“傷害更小”
1.切口類型變化——從三孔到單孔
據(jù)廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科主任喬貴賓教授介紹，肺癌的胸腔鏡微創(chuàng)外科治療在中國發(fā)展至今已逾20余年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步及外科器械的發(fā)展，切口的類型從傳統(tǒng)的3孔（腔鏡孔+1個操作孔+1個輔助孔）和2孔（腔鏡孔+單操作孔），發(fā)展到今天完全的單孔，微創(chuàng)外科治療呈現(xiàn)出越來越精致的發(fā)展趨勢。
“對于微創(chuàng)手術(shù)的理解，很多患者可能還停留在傷口多少和大小、是否美觀上，但這只是‘表面功夫’。”喬貴賓分析說，單孔的主要優(yōu)勢不僅僅體現(xiàn)在切口更小、更少，由3個切口減少到1個3~4cm的手術(shù)切口，更體現(xiàn)在并發(fā)癥減少、疼痛更少和術(shù)后不適感更輕。與傳統(tǒng)腔鏡切口涉及2~3個肋間相比，單孔手術(shù)僅涉及一個肋間，盡量減少對肋間神經(jīng)的“騷擾”，減少腔鏡對切口的擠壓，患者術(shù)后胸和上肢的活動恢復(fù)得更快，對運(yùn)動功能的影響更小。而對于醫(yī)生來說，單孔手術(shù)能為術(shù)者提供與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的視野，也使外科醫(yī)生得以實(shí)現(xiàn)眼睛與手在同一平面進(jìn)行操作。
2.切口位置選擇——從肋間到劍突
除了切口的多少和大小，近年來，外科醫(yī)生拓展“微創(chuàng)”的理念也體現(xiàn)在對切口位置的更合理選擇上。喬貴賓舉例說，比如治療前縱隔腫瘤，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)選擇從胸骨正中切開，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則選擇從側(cè)胸肋間開孔；前者胸骨劈開，創(chuàng)傷大出血多，術(shù)后恢復(fù)時間長，后者在手術(shù)中視野顯露不佳，尤其對側(cè)胸腔顯露困難。另外，即便是微創(chuàng)，從胸壁切口進(jìn)入也騷擾了胸壁的完整性，使肋間神經(jīng)受到影響，術(shù)后患者常出現(xiàn)胸壁疼痛、麻木，生活質(zhì)量下降。如何解決上述問題？
“我們探索將切口選在胸前部正中的胸骨下端，即‘劍突’的位置。”喬貴賓解釋說，對前縱隔腫瘤患者，切口選在劍突下，既能較好地顯露縱隔，完整切除縱隔腫瘤并清掃周圍脂肪組織，創(chuàng)傷也能最小化。而若遇到腫瘤與大血管界限不清，腔鏡下操作有困難也方便中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。治療縱隔腫瘤，這種經(jīng)劍取突切口的做法跟常規(guī)經(jīng)肋間取切口的胸腔鏡術(shù)式雖然同屬微創(chuàng)，但后者對胸壁的損傷常常使得患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁的長期疼痛、麻木，上肢活動能力受限，微創(chuàng)效果因此也打了折扣；前者則避免了對胸壁的損傷，患者在麻醉蘇醒后就能舉起雙手，微創(chuàng)效果明顯更好。
拓展
單孔胸腔鏡加手工縫扎
減少高值耗材省醫(yī)療費(fèi)
“目前對于單孔腔鏡的進(jìn)一步研究仍在進(jìn)行中，有望成為胸部腫瘤的常規(guī)術(shù)式之一。”喬貴賓指出，現(xiàn)在單孔胸腔鏡是胸外科的熱點(diǎn)，對于操作熟練的外科醫(yī)生，從傳統(tǒng)的三孔和兩孔胸腔鏡術(shù)式轉(zhuǎn)到單孔，經(jīng)過探索并不是很困難。他所帶的團(tuán)隊(duì)還據(jù)此發(fā)展出相對“廉價”的胸腔鏡術(shù)式，即在單孔胸腔鏡的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)技術(shù)熟練的外科醫(yī)生減少甚至放棄對切割縫合器等高值耗材器械的使用，對每個重要血管、氣管的處理都是采用手工的結(jié)扎和縫扎，省下高值的耗材費(fèi)用。
“這種術(shù)式一方面可以幫助減少患者創(chuàng)傷、降低術(shù)后不適，另一方面可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。”喬貴賓說，這種“廉價胸腔鏡手術(shù)”可使手汗癥、漏斗胸、肺大庖氣胸以及早期肺癌的肺葉切除等微創(chuàng)手術(shù)在不需高值耗材器械的輔助下完成，雖然手術(shù)操作時間延長約半個小時，但能為經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者節(jié)省20%左右的費(fèi)用，對基層醫(yī)院的胸外科醫(yī)生有培訓(xùn)推廣意義。
建議
早期肺癌
首選手術(shù) 其次SBRT
今年新頒布的《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》（下稱《規(guī)范》）再次強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)在肺癌治療中的作用。但一些肺功能差或一向體弱多病的早期肺癌患者，對手術(shù)存在心理障礙，生怕自己身體“吃不消”病程進(jìn)展更快。
據(jù)喬貴賓介紹，目前國際上已有相關(guān)研究表明，立體定向放療（SBRT）在早期肺癌的治療中取得不錯的效果。甚至有研究認(rèn)為，SBRT療效與外科治療效果相當(dāng)。不過，今年新《規(guī)范》仍然強(qiáng)調(diào)外科是治療早期肺癌最重要的手段。喬貴賓建議，早期肺癌病人還是首選做手術(shù)，但對于肺功能差、伴發(fā)疾病多、不能耐受手術(shù)的病人，立體定向放療也是可替代的選擇。
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